Приложение 2
Заведующему МБДОУ – детский сад

Рег. №
от

№ 321 С.М. Кошкиной
от
фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии)
родителя (законного представителя)*

Реквизиты документа, удостоверяющего
личность(родителя (законного представителя)*

(документ, серия, номер, кем, когда выдан)

адрес электронной почты родителя (законного
представителя):
Номер телефона родителя (законного
представителя)*:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в порядке перевода из МДОО
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение — детский сад
№ 321 моего ребенка

в

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*

, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка)*

,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
ребенка:

(нужное подчеркнуть)

(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

☐ на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
☐ оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя)
номер телефона родителя (законного представителя)

,
.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком)
☐ общеразвивающая;
☐ компенсирующая (с указанием особенностей развития)
☐ оздоровительная (с указанием направленности оздоровления)

;
.

1

Желаемая дата приема на обучение в учреждение*:
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня,
полного дня, продленного дня, круглосуточного пребывания)
.
(указать)
Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в
томчисле русского языка как родного языка*
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования (при
необходимости):
☐ да;
☐ нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
необходимости):
☐ да;
☐ нет.
(подпись, дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт учреждения, с документами* (указать):
☐ устав учреждения;
☐ лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
☐ образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие
организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников*:
☐
☐
☐
☐

;
;
;
.

(подпись родителя (законного представителя)*

(дата)*

* Поля, обязательные для заполнения.

2