Рег.№_________
От «____»_____202___г.

Заведующему МБДОУ детский сад № 321
Кошкиной С.М.
от_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)*

____________________________________,
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя)*:
___________________________________________
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

____________________________________________
___________________________________________,
адрес электронной почты родителя (законного
представителя): ____________________________
__________________________________________,
номер телефона родителя (законного
представителя)*:____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
детский сад № 321 моего ребенка
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*

___________________________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка)*

_____________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

____________________________________________________________________________________,
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное
подчеркнуть) ребенка:
___________________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

 на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
 оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя) ______________________________,
номер телефона родителя (законного представителя)_______________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
____________________________________________________________________________________;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):

общеразвивающая;

компенсирующая (с указанием особенностей развития) ________________________;

оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) ___________________.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*: __________________________________.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня,
полного дня, продленного дня, круглосуточного пребывания) ___________________________.
(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в
том числе русского языка как родного языка* ___________________________________________.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования
(при необходимости):
 да;
 нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при необходимости):
 да;
 нет.
_______________/_____________________
(подпись/расшифровка родителя (законного представителя )*

_____________________________
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт учреждения, с документами* (указать):

устав учреждения;

лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;

образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников*:

правила внутреннего распорядка;

________________________________________________________________;

________________________________________________________________.
________________/__________________

(подпись/расшифровка родителя (законного представителя )*

__________________________________
(дата)*

Настоящим даю свое согласие МБДОУ детский сад № 321, зарегистрированному по адресу:
620010, г. Екатеринбург, ул. Грибоедова, 7 (ОГРН 1086674023699, ИНН 6674309928), на обработку
моих
персональных
данных
и
персональных
данных
моего
ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка, дата рождения ребенка)

в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 — ФЗ «О
персональных данных». С Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152 — ФЗ «О персональных
данных» ознакомлен (-а).
_______________/_____________________

(подпись/расшифровка родителя (законного представителя )*

_____________________________
(дата)*

_____________________
* Поля, обязательные для заполнения.